Qu'est ce que l'endométriose ?

L’endomètre est la muqueuse qui tapisse physiologiquement la cavité utérine. Ce tissu sensible aux hormones est renouvelé chaque mois chez la femme en âge de procréer.

            L’endométriose est une pathologie dans laquelle un tissu ressemblant à de l’endomètre s’implante à la surface ou à l’intérieur d’autres organes que l’utérus. Dans cette conformation, l’endomètre caduque ne pouvant être évacué par la filière génitale, s’accumule dans des kystes. Ces dépôts sont responsables d’une inflammation chronique à l’origine de douleurs mais peuvent également impacter la fonction de l’organe touché.  On distingue communément 3 formes d’endométriose extra utérine : l’endométriose superficielle dans laquelle seule le tissu souple qui  enveloppe les organes de l’abdomen (le péritoine) est atteint, l’endométriose profonde lorsque l’endométriose a envahi l’organe sous le péritoine et enfin l’endométriose ovarienne ou endométriome.            Les organes les plus fréquemment touchés sont ceux les plus proches de l’utérus dans la cavité pelvienne et donc d’abord le péritoine et plus particulièrement l’espace entre l’utérus et le rectum nommé cul de sac de Douglas, les ligaments de soutien de l’utérus (ligaments utéro sacrés), les ovaires et enfin le tube digestif avec en premier lieu le colon et le rectum. Rarement, l’endométriose peut se trouver dans des sites plus insolites comme le poumon, le diaphragme, la vessie etc1.

Une lésion d'endométriose

Qui peut être touché par cette maladie ?

            La prévalence de l’endométriose est évaluée à environ 10% de la population des femmes en âge de se reproduire ce qui correspond à environ 200 millions de femmes dans le monde. Evidement ce chiffre n’est qu’une approximation et la prévalence change en fonction de la cause du dépistage : 2 à 11% chez les patientes asymptomatiques, 5 à 21% chez les patientes présentant une douleur pelvienne, 5 à 50% chez les patientes infertiles et jusque 75% chez les adolescentes présentant une douleur pelvienne chronique ne répondant pas aux antalgiques. En général, l’apparition des symptômes se fait dans les deux ans qui suivent les premières règles. Dans la très grande majorité des cas, les symptômes disparaissent à la ménopause car les lésions, hormonodépendantes, involuent.

Quelles sont les stades de l’endométriose ?

            Comme nous l’avons vu précédemment il existe différentes formes d’endométriose qui peuvent toutes être présente en même temps ou isolément. En fonction de l’étendu des lésions, de la profondeur de l’atteinte et du nombre d’organes touchés, la sévérité de la maladie peut être évaluée grâce au score révisé de la société de médecine de la reproduction (rASRM) qui va du groupe I (atteinte minime) au groupe IV (sévère). Il existe d’autres classifications ayant essentiellement pour objectif de quantifier et décrire les lésions soit au cours de la chirurgie soit lors de l’imagerie.

            L’étendue ou la sévérité de la maladie n’est pas corrélée aux symptômes, ni à la réponse aux traitements ou au pronostic fonctionnel. Ainsi, certaines patientes avec des lésions millimétriques pourront avoir une très forte altération de la qualité de vie tandis que d’autres patientes avec des lésions très étendues n’auront aucun symptôme.

Quelles sont les causes de l’endométriose ?

En l’état actuel des connaissances, l’origine et le développement de l’endométriose restent inconnus. Il existe différentes théories :

- La théorie du reflux : lors des menstruations, une partie du flux passe par les trompes et se retrouve piégé dans la cavité abdominale, c’est un phénomène physiologique mais qui peut être plus abondant chez certaines patientes. Si ce flux contient des cellules souches endométriales, elles pourraient être capable de s’implanter dans le péritoine.

- La théorie du passage lymphatique ou vasculaire de cellules souches endométriales. Cette théorie pourrait expliquer certaines localisations particulièrement étonnantes de la maladie comme par exemple les rarissimes cas d’endométriose cérébrale.

- La théorie d’une mullériose. Les canaux de Muller sont embryologiquement à l’origine des organes génitaux féminins. Certaines parties de ces canaux régressent partiellement tandis que d’autres se développent. En cas de perturbations de ces processus, du tissu mullerien pourrait se retrouver au sein de structures extragénitales.

            Probablement qu’aucune de ces théories n’est totalement vraie. Il faut comprendre que pour qu’une endométriose se développe il faut à la fois des anomalies de ce tissu endométrial mais également une anomalie de l’organe dans laquelle se développe la maladie et qui est incapable d’éliminer cet intru. C’est la notion de graine et de terreau fertile.

Quels sont les facteurs de risque d’endométriose ?

            Il existe tout d’abord des facteurs de risque clinique : petit poids à la naissance, maigreur dans l’enfance et jusqu’aux premières règles, l’apparition de menstruations précoces ainsi que des cycles menstruels courts et abondants.

            Il existe également une certaine transmission génétique puisque bien qu’il n’y ait pas un gène de l’endométriose mais bien une combinaison de plusieurs, le fait d’avoir dans sa famille un parent atteint au premier degré est un facteur de risque. Une malformation du système urogénital est également un facteur de risque d’endométriose.

            Certains facteurs environnementaux comme l’exposition aux perturbateurs endocrinien comme le bisphénol A, le chlordécone, mais également certains facteurs alimentaires comme la consommation de viande rouge, d’acide gras insaturé, la faible consommation en fruit et légumes, sont des facteurs de risque d’endométriose1.

Comment fait-on le diagnostic d’une endométriose ?

            Aujourd’hui le diagnostic de certitude ne peut être fait qu’en histologie c’est-à-dire après une chirurgie ayant réséqué une lésion. Bien évidement il n’est pas question d’opérer toutes les patientes qui ont une suspicion d’endométriose et certains outils peuvent nous permettre de poser le diagnostic.

            Le premier outil est d’abord clinique. En effet un interrogatoire ciblé et l’utilisation de questionnaires sur les symptômes de la maladie peuvent permettre de trier les patientes à forte probabilité d’endométriose2.     Pour aller plus loin dans l’objectif de confirmer le diagnostic, le praticien pourra proposer aux patientes ayant des symptômes d’endométriose de réaliser une imagerie. En France et en Europe3,4, c’est l’échographie pelvienne qui est recommandée en première intention. Certaines formes d’endométriose sont particulièrement typiques et permettent de poser le diagnostic, il s’agit particulièrement des endométriomes. Si malgré l’échographie pelvienne, le diagnostic est incertain ou s’il est nécessaire de rechercher d’autres lésions, la réalisation d’une IRM pelvienne peut être demandée. Cette technique d’imagerie est particulièrement performante en cas d’endométriose profonde. Malgré tout, certaines formes discrètes comme l’endométriose superficielle reste difficile à diagnostiquer malgré ces examens. C’est dans cet objectif que des outils diagnostics biologiques ont été développé avec récemment le test salivaire Endotest® qui permet de poser le diagnostic ou de l’éliminer avec une certitude autour de 96%.

De quels symptômes souffrent les patientes atteintes d’endométriose ?

            Le symptôme majeur de l’endométriose est la douleur pelvienne lors des règles, c’est la dys(douleur)ménorrhée(règles). Ce symptôme intervient tôt dans la maladie et peut varier en intensité selon les patientes. Ces dysménorrhées sont souvent invalidantes, c’est-à-dire qu’elles peuvent empêcher la malade de se rendre au collège ou lycée, à l’université puis sur son lieu de travail. L’impact de ce symptôme sur l’économie a même été évalué à plusieurs centaines de millions de dollars par an aux Etats Unis et il est démontré que les patientes atteintes d’endométriose ont un plus faible niveau scolaire. Des douleurs pelviennes en dehors des règles peuvent également devenir chroniques.

            Les symptômes douloureux peuvent également être :

- digestifs avec l’apparition de troubles du transit, mais également de sang dans les selles, notamment en cas d’atteinte digestive, et de dyschésie, c’est-à-dire de douleur à la défécation.

- urinaires, avec des difficultés pour uriner, là aussi parfois associé à des douleurs à la miction ou lorsque la patiente essaie de retenir ses urines.

- sexuels, c’est la dyspareunie, c’est-à-dire que les rapports sexuels sont douloureux lors de la pénétration.

- neurologiques, lorsque l’endométriose atteint tellement en profondeur le pelvis elle peut atteindre les nerfs pelviens et des membres inférieurs.

            Lorsque l’utérus est atteint par une endométriose particulière que l’on nomme adénomyose, les saignements lors des règles peuvent être très abondants dans le débit et la durée ; on parle alors de ménorragies. Enfin, l’infertilité est un symptôme silencieux redouté par les couples. Il faut insister sur une méprise commune : si 30% des patientes infertiles présentent une endométriose, toutes les patientes endométriosiques ne sont pas infertiles et la maladie se déclare parfois après plusieurs grossesses.

Comment traiter l’endométriose ?

            Comme nous l’avons vu l’endométriose n’est pas une maladie homogène mais une multitude de maladies différentes selon les organes qu’elle atteint et les patientes touchées. La prise en charge se devra donc de traiter l’ensemble des fonctions atteintes.

Les traitement hormonaux    

Le socle de la prise en charge réside donc sur l’utilisation d’un traitement hormonal dans le but de suspendre les cycles hormonaux : c’est l’aménorrhée. Cette aménorrhée est une méthode suspensive. Trois types de traitements hormonaux peuvent être utilisés:

- Oestroprogestatif : les effets secondaires décrits par les patientes sont des nausées, des céphalées, une prise de poids modérée, des douleurs mammaires. Elles augmentent le risque de thrombose veineuse et artérielle. Il existe d’autres modes de prise que la voie orale, comme l’anneau vaginal ou le patch.

- Progestatif : les progestatifs de synthèse permettent d’obtenir une aménorrhée et une diminution des symptômes douloureux dès 2 mois de traitement. Les principaux effets secondaires décrits sont des nausées et une prise de poids modérée. Il exige toutefois une rigueur dans la prise horaire de la part des patientes, car en cas de décalage ou de saut de prise les règles peuvent se déclencher rapidement.

- Microprogestatifs : de faibles doses de Progestérone par voie orale permettent d’obtenir une aménorrhée dans la moitié des cas en limitant les effets secondaires.

Le progestatif peut être dispensé via un dispositif intra utérin (stérilet hormonal) qui est particulièrement efficace en cas d’adénomyose, ou via un implant.

Les traitements médicamenteux non hormonaux

            Les antalgiques ne sont globalement pas très efficaces sur les douleurs d’endométriose. Les patientes font souvent usages de nombreuses lignes médicamenteuses de classes différentes, fruits de leurs expériences passées et parfois de la multiplicité des praticiens consultés.

            Les antiinflammatoires non stéroidiens (AINS) restent les antalgiques les plus efficaces pour cette pathologie. Parmi eux c’est le Flurbiprofene ou Antadys® qui a démontré la meilleure efficacité. La consommation chronique sur des durées prolongée en AINS est associée à des effets secondaires comme des gastrites, des troubles cardiaques et rénaux.

Les opiacés et leurs dérivés sont réputés peu efficaces sur ces douleurs inflammatoires mais sont souvent utilisés en combinaison avec d’autres antalgiques comme l’Acupan. On associe également facilement des antispasmodiques comme du Phloroglucinol (Spasfon®).

La prise en charge non médicamenteuse ou holistique

            La prise en charge holistique implique une combinaison de traitements et d'approches, y compris des traitements médicaux conventionnels, des thérapies complémentaires telles l'acupuncture, l'homéopathie, la psychothérapie sous ses différentes formes, l’hypnothérapie, l’ostéopathie, la nutrition, l'exercice physique et la sophrologie. L'objectif est de traiter la personne dans son ensemble, plutôt que de se concentrer uniquement sur les symptômes. Le réseau de soin constitue donc un élément clé de la prise en charge.

Place de la chirurgie

            Lorsque les combinaisons de traitements médicaux et non médicaux sont inefficaces ou insuffisantes sur les douleurs et/ou lorsqu’il existe une infertilité associée, il peut être indiqué de réaliser une résection des lésions d’endométriose. Cette chirurgie nécessite une expertise tant sur l’indication elle-même que sur la technique utilisée mais également sur la gestion post opératoire des éventuelles complications. En effet, vu la diversité des organes atteints et des formes que peuvent prendre ces atteintes, le chirurgien devra être capable de réaliser des gestes digestifs, parfois complexes, mais également urinaires ou neurologiques.

            Dans des cas très spécifiques, l’endométriose peut constituer une urgence chirurgicale relative : la sténose de l’uretère qui peut entrainer la disparition du rein correspondant, une lésion sténosante digestive, souvent sigmoïdienne, associé à une occlusion digestive, une atteinte d’un pédicule nerveux associé à un déficit musculaire.

La chirurgie a démontré son efficacité dans la diminution des douleurs, l’amélioration des troubles digestifs et urinaires, l’amélioration de la qualité de vie, l’amélioration de la fertilité post opératoire spontanée.

La prise en charge de l’infertilité

            Si toutes les patientes atteintes d’endométriose ne sont pas infertiles, cette pathologie est tout de même retrouvée chez 30 à 50% des patientes consultant pour une infertilité du couple1. A noter également qu’une cause masculine est retrouvée dans 50 à 60% des cas d’infertilité du couple. L’infertilité liée à l’endométriose lorsqu’elle est prise en charge par une équipe de procréation médicalement assistée nécessite de réaliser une fécondation in vitro c’est-à-dire de faire fusionner l’ovocyte et le spermatozoïde en laboratoire puis de l’implanter dans l’utérus de la patiente. Le taux de réussite de ces techniques est compris entre 20 et 60% après 3 tentatives.

Conclusion

L’endométriose est une maladie chronique qui nécessite une prise en charge globale, multidisciplinaire et l’accompagnement de l’ensemble du personnel médical ou non médical.